医療機関の皆様からの患者さんの治療適応に関するお問い合わせ


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患者さんについてのご相談は、以下のフォームよりご連絡下さい。
ご相談は医師に限らせていただきます。
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●　回答は基本的にメールでのみ致しますので、メールアドレスを間違えないようご注意ください。

●　回答までにお時間を要する場合もございます。あらかじめご了承ください。


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必須放射線治療歴

必須初発・再発

必須ステージ(初発時,再発時)
これまでの治療経緯
＊ 記載内容が乏しい場合は回答できないことがあります。
（注）ご相談・お問い合わせ内容を記入頂く際は、治療の適応を判断するために必要な以下の項目を、できるだけ正確に文章中にご記載頂ければ幸甚です。
[ 全身状態PS / 腫瘍サイズ / 病変局在 / リンパ節転移の有無もしくは個数 / 遠隔転移の有無 / 頚動脈浸潤・頭蓋底浸潤の有無 / 永久気管孔の有無 / 認知機能の低下の有無 / 閉所恐怖症の有無 / おおよその身長と体重 / 臥位・座位の制限 / 首の回旋・屈伸の制限 ]
※「全身状態」および「認知機能の低下の有無」については過小評価を避けて正確な情報をお知らせ下さい。

［お急ぎの場合は、以下の資料を当院まで直接お送り下さい。］

  • 診療情報提供書
  • 画像データ（初回治療時、再発前後、直近一か月以内のすべて）＊
    ＊ここ最近で遠隔転移の検索をされていない場合は、造影（または単純）CTによる検索で構いませんので実施をお願いいたします。
  • 一般採血データ
  • 病理組織レポート
  • 過去の放射線治療の線量分布図（照射範囲のわかるもの）

    • 〈郵送先・FAX〉
    〒963-8563　福島県郡山市八山田7-10　南東北BNCT研究センター
    TEL：024-934-5330　FAX：024-934-5423

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受診までの手順は以下のようになります

［ご注意］

●　携帯電話のメールアドレスの場合、パソコンからのメールを着信拒否の設定にされていると、回答のメールが届きません。お手数ですがメールの設定を確認してから、記入して頂きますようお願い致します。

●　ドメイン指定受信する場合は「mt.strins.or.jp」からのメールが受け取れるよう設定して下さい。

●　不明な点がある場合等、お電話でご連絡する場合もございます。