医療機関の皆様からの患者さんの治療適応に関するお問い合わせ



患者さんについてのご相談は、以下のフォームよりご連絡下さい。
ご相談は医師に限らせていただきます。

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● 回答は基本的にメールでのみ致しますので、メールアドレスを間違えないようご注意ください。

● 回答までにお時間を要する場合もございます。あらかじめご了承ください。


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このフォームにご記入いただきました個人情報は、各々の回答を目的としてのみ使用致します。また、ご本人の承諾なしに第三者(当院業務委託先を除く)に提供することはありません。。


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 歳

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必須放射線治療歴

必須初発・再発

必須ステージ(初発時,再発時)
これまでの治療経緯
* 記載内容が乏しい場合は回答できないことがあります。
(注)ご相談・お問い合わせ内容を記入頂く際は、治療の適応を判断するために必要な以下の項目を、できるだけ正確に文章中にご記載頂ければ幸甚です。
[ 全身状態PS / 腫瘍サイズ / 病変局在 / リンパ節転移の有無もしくは個数 / 治療対象範囲の大きさ(体表面に平行に何cm、深部に何cm) / 遠隔転移の有無 / 頚動脈浸潤・頭蓋底浸潤の有無 / 永久気管孔の有無 / おおよその身長と体重 / 臥位・座位の制限 / 首の回旋・屈伸の制限 ]

* お急ぎの場合は、直近1ヵ月以内の画像データ及び一般採血データを含む診療情報提供書を当院まで直接お送り下さい。

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メール相談後の受信までの手順は以下のようになります

[ご注意]

● 携帯電話のメールアドレスの場合、パソコンからのメールを着信拒否の設定にされていると、回答のメールが届きません。お手数ですがメールの設定を確認してから、記入して頂きますようお願い致します。

● ドメイン指定受信する場合は「mt.strins.or.jp」からのメールが受け取れるよう設定して下さい。

● 不明な点がある場合等、お電話でご連絡する場合もございます。