患者さん・ご家族の皆さまからの適応に関するご相談


適応以外に関するご相談は受け付けておりません。BNCTの原理などについてはよくある質問 をご覧下さい。

このフォームから送信される方は、下記【お願いとお断り】ならびに【個人情報の扱いについて】をご一読の上、
「同意します」にチェックを入れて送信してください。
確認事項
【お願いとお断り】

① お問い合わせ頂いたご相談への回答は、診断や治療方針を示すものではありません。あくまでもアドバイスとしてお役立てください。

② 回答は基本的にメールでのみ致しますので、メールアドレスを間違えないようご注意ください。

③ お寄せいただきましたお問い合わせについて、全ての内容にお答えできるとは限りません。また、回答までの日数を要する場合もありますので、あらかじめご了承ください。

④ 当センターよりお送りするメールの著作権は当院に帰属しており、当センターへの事前の書面による同意なく、他のホームページや印刷物などへの転用・転載することはご遠慮ください。


【個人情報の扱いについて】

このフォームにご記入いただきました個人情報は、各々の回答を目的としてのみ使用致します。また、ご本人の承諾なしに第三者(当院業務委託先を除く)に提供することはありません。


【現在の治療実施状況】

当院での治療の実施状況についてはこちらをご覧下さい。

 私は、上記「確認事項」の内容を十分理解したうえで、同意します。
 (「確認事項」の内容に同意し、チェックを頂けない場合には送信できません。)

相談者様の情報(あなた様の情報)
お名前 
 *ご相談者が患者さんご本人以外の場合は必須です。
ヨミガナ 
 *ご相談者が患者さんご本人以外の場合は必須です。
必須患者さんとの続柄
必須電話番号
*半角
必須メールアドレス

*お問い合わせに対する回答はこちらのアドレスに送信されます。
必須メールアドレス 再入力

*確認のためもう一度ご入力ください
患者さん情報
必須病名、ステージ
これまでの治療経緯

*記載内容が乏しい場合は回答ができないことがあります。
[入力文字についてのご注意]
腫瘍の大きさ等を記載するような場合、「㎝」ではなく全角カタカナで「センチメートル」と入力をお願いいたします(半角カタカナや環境依存文字(㎜、㎝、①、②、Ⅲ、Ⅳなど)は文字化けの原因となりますので、ご使用されないようにお願いいたします。)
例)センチメートル→センチメートル 5㎜→5ミリメートル 薬剤○㎎→薬剤○ミリグラム ステージ①→ステージ1 ステージⅣ→ステージ4 Ⅲ期○○がん→3期○○がん
必須お名前
必須ヨミガナ
必須患者さん性別

*性別を選択してください。
必須患者さん年齢
 歳
必須おおよその身長
 cm
必須おおよその体重
 kg
郵便番号
*郵便番号を入力すると住所が自動入力されます。(半角入力)
ご住所
  1. 都道府県
  2. 市区町村
  3. 丁目番地
紹介元病院への相談
以下は、治療の適応を判断するために必要です。できるだけ正確にご入力下さい。
1) 腫瘍の大きさ
腫瘍の大きさは何センチですか
2) 病変の位置
病変はどこにありますか(首ならば、首のどのへんですか)
 
例:頬、目の奥、耳(外耳)、耳の奥(中耳・内耳)、鼻(鼻腔)、鼻の奥・側(副鼻腔)、口の中、など。より具体的にご記入下さい。
3) 首:リンパ節転移個数
首のリンパ節への転移は何個ありますか
 
4) 複数病巣間の距離
2個以上の複数の病巣がある場合、最も離れている2つの病巣は、どのくらい離れていますか
 
5) 首以外のリンパ節転移
首以外のリンパ節への転移はありますか
6) 肺:転移
肺への転移はありますか
7) 脳:転移
脳への転移はありますか
8) 肝臓への転移
肝臓への転移はありますか
9) 頚動脈への浸潤
頚動脈への浸潤(しんじゅん)はありますか
BNCTの治療を受けるときの姿勢がとれるかどうかを確認します
10) のど:呼吸のための管
のどに呼吸のための管(永久気管孔、気管切開)は入っていますか
11) 痰をがまんできる
1時間ずっと痰を吐き出さずにじっとしていられそうですか
12) 前かがみ呼吸:苦しい
イスに座ってまえかがみになって呼吸するのは苦しいですか
13) 仰向けで呼吸:苦しい
仰向けで呼吸するのは苦しいですか
現在の状態について教えて下さい
14) 日中の活動
  1. 日中の活動はどの程度可能でしょうか
15) 心不全、心筋梗塞
心不全はありますか、もしくは心筋梗塞をわずらったことはありますか
16) 日頃から酸素吸入は必要
日頃から酸素吸入は必要ですか
17) 抗がん剤治療
抗がん剤治療中ですか
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メール相談後の受診までの手順は以下のようになります
(お急ぎの場合は、主治医からの紹介状送付が最もスムーズです)

[ご注意]

● 携帯電話のメールアドレスの場合、パソコンからのメールを着信拒否の設定にされていると、回答のメールが届きません。お手数ですがメールの設定を確認してから、記入して頂きますようお願い致します。

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● 不明な点がある場合等、お電話でご連絡する場合もございます。