患者さん・ご家族の皆さまからの適応に関するご相談
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「同意します」にチェックを入れて送信してください。
① お問い合わせ頂いたご相談への回答は、診断や治療方針を示すものではありません。あくまでもアドバイスとしてお役立てください。
② 回答は基本的にメールでのみ致しますので、メールアドレスを間違えないようご注意ください。
③ お寄せいただきましたお問い合わせについて、全ての内容にお答えできるとは限りません。また、回答までの日数を要する場合もありますので、あらかじめご了承ください。
④ 当センターよりお送りするメールの著作権は当院に帰属しており、当センターへの事前の書面による同意なく、他のホームページや印刷物などへの転用・転載することはご遠慮ください。
このフォームにご記入いただきました個人情報は、各々の回答を目的としてのみ使用致します。また、ご本人の承諾なしに第三者（当院業務委託先を除く）に提供することはありません。
メール相談後の受診までの手順は以下のようになります
（お急ぎの場合は、主治医からの紹介状送付が最もスムーズです）
［ご注意］
● 携帯電話のメールアドレスの場合、パソコンからのメールを着信拒否の設定にされていると、回答のメールが届きません。お手数ですがメールの設定を確認してから、記入して頂きますようお願い致します。
● ドメイン指定受信する場合は「mt.strins.or.jp」からのメールが受け取れるよう設定して下さい。
● 不明な点がある場合等、お電話でご連絡する場合もございます。