患者さん・ご家族の皆さまのご相談


このフォームから送信される方は、下記【お願いとお断り】ならびに【個人情報の扱いについて】をご一読の上、
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確認事項
【お願いとお断り】

① お問い合わせ頂いたご相談への回答は、診断や治療方針を示すものではありません。あくまでもアドバイスとしてお役立てください。
診断や治療方針について確認する場合はセカンドオピニオン等で受診してください。

② 回答は基本的にメールでのみ致しますので、メールアドレスを間違えないようご注意ください。

③ お寄せいただきましたお問い合わせについて、全ての内容にお答えできるとは限りません。また、回答までの日数を要する場合もありますので、あらかじめご了承ください。

④ 当センターよりお送りするメールの著作権は当院に帰属しており、当センターへの事前の書面による同意なく、他のホームページや印刷物などへの転用・転載することはご遠慮ください。


【個人情報の扱いについて】

このフォームにご記入いただきました個人情報は、各々の回答を目的としてのみ使用致します。また、ご本人の承諾なしに第三者(当院業務委託先を除く)に提供することはありません。


【現在の治療実施状況】

当院での治療の実施状況についてはこちらをご覧下さい。

 私は、上記「確認事項」の内容を十分理解したうえで、同意します。
 (「確認事項」の内容に同意し、チェックを頂けない場合には送信できません。)

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 *ご相談者が患者さんご本人以外の場合は必須です。
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 *ご相談者が患者さんご本人以外の場合は必須です。
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*お問い合わせに対する回答はこちらのアドレスに送信されます。
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*確認のためもう一度ご入力ください
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[入力文字についてのご注意]
腫瘍の大きさ等を記載するような場合、「㎝」ではなく全角カタカナで「センチメートル」と入力をお願いいたします(半角カタカナや環境依存文字(㎜、㎝、①、②、Ⅲ、Ⅳなど)は文字化けの原因となりますので、ご使用されないようにお願いいたします。)
例)センチメートル→センチメートル 5㎜→5ミリメートル 薬剤○㎎→薬剤○ミリグラム ステージ①→ステージ1 ステージⅣ→ステージ4 Ⅲ期○○がん→3期○○がん
患者さん情報
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 歳
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● 不明な点がある場合等、お電話でご連絡する場合もございます。