お問い合わせ(患者様・その他)

 


お問い合わせは以下のフォームからお願いいたします。
 頭頸部がんに対する治験の症例登録が間もなく終了いたします。
 登録が終了した場合、ご相談いただいてもご希望にそえない場合がございます。
 (本治験は登録症例が予定数に達しましたら予告なく終了致します。)

 *すべての入力項目が、必須項目となります。 


このフォームから送信される方は、下記【お願いとお断り】ならびに【個人情報の扱いについて】をご一読の上、内容にご同意頂ける場合は、下の「同意します」にチェックを入れてください。

【お願いとお断り】

①お問い合わせ頂いたご相談への回答は、診断や治療方針を示すものではありません。
 あくまでもアドバイスとしてお役立てください。
 診断や治療方針について確認する場合はセカンドオピニオン等で受診してください。
②回答は基本的にメールでのみ致しますので、メールアドレスを間違えないようご注意ください。
③お寄せいただきましたお問い合わせについて、全ての内容にお答えできるとは限りません。
 また、回答までの日数を要する場合もありますので、あらかじめご了承ください。
④当センターよりお送りするメールの著作権は当院に帰属しており、当センターへの事前の書面による
 同意なく、他のホームページや印刷物などへの転用・転載することはご遠慮ください。


【個人情報の扱いについて】

このフォームにご記入いただきました個人情報は、各々の回答を目的としてのみ使用致します。
また、ご本人の承諾なしに第三者(当院業務委託先を除く)に提供することはありません。


 (「確認事項」の内容にご同意頂けない場合には、送信いただけません。)

対象疾患

*「脳腫瘍」「頭頸部がん」のいずれかを選択してください。

お名前
ヨミガナ
患者様との続柄
郵便番号

*郵便番号を入力すると住所が自動入力されます。(半角入力)
ご住所
  1. 都道府県
  2. 市区町村
  3. 丁目番地
電話番号
*半角
メールアドレス
確認のためもう一度

*お問い合わせに対する回答はこちらのアドレスに送信されます。

患者様性別

*性別を選択してください。
患者様年齢
 歳
患者様住所(都道府県)
 *都・道・府・県名をご記入下さい。

病名


*病名をご入力下さい。
お問合せの種類

*BNCT適応についてのお問い合わせの場合は、下の「お問合せ内容」欄に、これまでの治療の経緯、現在の状態等、わかる範囲でご入力下さい。
お問合せ内容
送信確認
  

※注意(メールアドレスについて)
・携帯電話のメールアドレスを入力した場合、受診設定がパソコンからのメール着信拒否になっていると、ご回答のメールが送れないことがあります。
 お手数ですが設定を確認してから、送信して頂きますようお願い致します。
・ドメイン指定受信する場合は「mt.strins.or.jp」(エム ティ ドット エス ティ アール アイ エヌ エス ドット オー アール ドット ジェイ ピー)を設定して下さい。